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Obesidade na gestação

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Diante da epidemia mundial de obesidade, vem sendo observado um aumento da prevalência da obesidade também em mulheres em idade reprodutiva e um aumento do ganho de peso na gestação. Nos EUA, dados do NHANES 2003-2004 mostram que 28,9% das mulheres em idade fértil (20 a 39 anos) têm Índice de Massa Corpórea (IMC) > 30 kg/m2. No Brasil, entre as mulheres, dados do VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) fornecidos pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) mostram presença de excesso de peso (IMC > 25 kg/m2 ) em 24,9%, 36% e 45,7% nas faixas etárias de 18-24, 25-34 e 35- 44 anos, respectivamente. A gestação está incluída na lista dos fatores clássicos desencadeantes da obesidade. E o início ou manutenção da obesidade nesta fase está associado a inúmeros riscos maternos e fetais. Numa gestação normal o ganho de peso ocorre devido a aumento de tecidos maternos e dos produtos da concepção.

O ganho de peso ideal na gestação é baseado nas recomendações do Institute of Medicine (IOM- 2009) e leva em consideração o IMC pré-concepcional da gestante.

De acordo com a situação nutricional inicial da gestante (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) há uma faixa de ganho de peso recomendada por trimestre. É importante que na primeira consulta a gestante seja informada sobre o peso que deve ganhar. Mulheres com baixo peso devem ganhar 2,3 kg no primeiro trimestre e 0,5 kg/semana nos segundo e terceiro trimestre. Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar 1,6 kg no primeiro trimestre e 0,4 kg/semana nos segundo e terceiro trimestres. Gestantes com sobrepeso devem ganhar até 0,9 kg no primeiro trimestre e gestantes obesas não necessitam ganhar peso no primeiro trimestre. Já no segundo e terceiro trimestre as gestantes com sobrepeso e obesas devem ganhar até 0,3 kg/semana e 0,2 kg/semana, respectivamente. O diagnóstico do estado nutricional da gestante pode ser realizado, conforme a idade gestacional. Mulheres que ganham peso dentro dos limites propostos têm menor chance de ter filhos nos extremos de peso para idade gestacional. No entanto, cerca de 2/3 das mulheres ganham mais peso que o recomendado, o que leva a complicações durante a gestação além de contribuir para a retenção de peso pós-parto e, assim, para o desenvolvimento da obesidade e suas complicações ao longo da vida.

Efeito da Obesidade na Fertilidade e Concepção

Mulheres obesas apresentam diminuição da fertilidade e a redução do peso em obesas inférteis aumenta a frequência de ovulação e probabilidade de gravidez. Em mulheres obesas a diminuição da fertilidade é decorrente de disfunção ovulatória, marcadamente pela maior prevalência da síndrome dos ovários policísticos (SOP). A SOP ocorre pela maior resistência à insulina inerente à obesidade, que leva a acúmulo de andrógenos no microambiente ovariano, o que dificulta a maturação folicular e a ovulação. Em gestantes obesas ocorre um maior risco de abortamento espontâneo. Estudos que analisaram fertilidade após cirurgia bariátrica comprovaram que a perda de peso melhora a fertilidade e a regularidade dos ciclos menstruais na maioria das pacientes.

Efeito da Obesidade na Gestação

A incidência de Diabetes Melito gestacional (DMG) em gestantes obesas é três vezes maior que na população geral. No período gestacional as mulheres, mesmo com peso adequado, apresentam fisiologicamente aumento da resistência à insulina. Nas grávidas obesas essa característica fisiológica ocorre de forma exacerbada, favorecendo o desenvolvimento de DMG. A prevalência de DM 2 pré- gestacional também é maior nessa população. Assim, recomenda-se o rastreamento de diabetes nas gestantes obesas já no primeiro trimestre através glicemia de jejum, com o objetivo de detectar pacientes previamente diabéticas não diagnosticadas. Mulheres obesas com antecedente de DMG têm um risco duas vezes maior de desenvolver DM2 no futuro, quando comparadas às magras com o mesmo antecedente. O peso materno é um fator de risco independente para pré-eclampsia, assim evidências comprovam que o risco de pré-eclampsia dobra a cada aumento de 5 a 7 kg/m2 no IMC pré-gestacional. Gestantes obesas também estão expostas a maior risco de parto pós-termo e infecções do trato urinário durante e gestação. Por outro lado, as obesas têm menor risco de parto pré-termo e anemia.

Consequências da Obesidade no Parto e Puerpério

A probabilidade de trabalho de parto prolongado é maior em gestantes obesas provavelmente devido a um menor tônus miometrial. A prevalência de parto operatório também é maior nessas pacientes, independente de complicações pré-natais, tamanho materno ou idade gestacional.

Comparadas a não obesas, gestantes obesas têm maior risco de hospitalização prolongada e infecção puerperal (independente da via de parto). Essas mulheres também apresentam maior dificuldade para amamentar e o possível mecanismo que explica esse fato seria uma menor resposta da prolactina à sucção na primeira semana de puerpério.

Consequências da Obesidade no Recém-Nascido

A macrossomia fetal é a complicação mais frequente em filhos de gestantes obesas. Existe uma associação direta entre IMC e risco de macrossomia, o que é decorrente da resistência à insulina aumentada em grávidas obesas, o que leva à hiperinsulinemia fetal, importante fator para o crescimento intrauterino. Além disso, a presença de lípases placentárias que clivam triglicerídeos presentes em excesso nas pacientes resistentes à insulina leva a maior aporte de ácidos graxos livres para o feto. Fetos macrossômicos têm mais distocia de ombro e predisposição à obesidade na vida adulta. Uma maior incidência de anomalias congênitas parece ocorrer em filhos de mulheres obesas, sendo as anomalias mais importantes os defeitos do tubo neural. Isso ocorre porque o excesso de tecido adiposo pode interferir na metabolização dos folatos e, assim, o efeito protetor da suplementação com ácido fólico não é eficiente nessas pacientes.

 Cirurgia Bariátrica e Gestação

Existem vários estudos analisando desfechos em gestações de pacientes submetidas à cirurgia bariátrica. Estas apresentam menor prevalência de DMG, pré-eclampsia e macrossomia fetal. Entretanto, ocorre maior risco de complicações nutricionais tanto para gestante quanto para o feto. Tais complicações vão desde necessidade de suplementação de ferro parenteral até alguns casos descritos de hemorragias fatais no recém nascido por deficiência de vitamina K. É importante salientar que essas complicações são muito mais frequentes quando não há aderência à suplementação de vitaminas e ferro comumente necessária em todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. As técnicas cirúrgicas predominantemente disabsortivas, como derivações biliodigestivas, exacerbam o risco de deficiência nutricional. Em virtude dessas potenciais complicações, é recomendado um intervalo mínimo de 12 a 18 meses entre a cirurgia bariátrica e a concepção.

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